.........................................
(miejscowość, data)
.................................................
(imię i nazwisko)
................................................
...............................................
(adres)
ZGODA
na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie następujących danych osobowych:
1.	imię i nazwisko:…………………………………………………………………………
2.	adres:……………………………………………………………………………………
3.	numer telefonu:…………………………………………………………………………

w celach związanych z procedurą: wpisania zwierzęcia biorącego udział w Akcji Kastracji oznakowanego mikroczipem (transponderem) do Międzynarodowej Bazy Danych SAFE ANIMAL (https://www.safe-animal.eu/). Wpisanie danych Właściciela zwierzęcia niezastrzeżonymi w ww. bazie będzie co najmniej numer telefonu, a właściciel zwierzęcia zostanie poinformowany, że Fundacja Zwierz może skontaktować się w celu zweryfikowania realizacji zabiegu kastracji i zaczipowania zwierzęcia.

Rozumiem, że moje dane osobowe będą przechowywane przez Urząd Miejski w Brzostku przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej tj.: 5 lat oraz w Bazie Danych SAFE ANIMAL (https://www.safe-animal.eu/) bezterminowo.

Zgodnie z przekazaną mi informacją w dniu dzisiejszym wyrażam zgodę, aby odbiorcą moich danych osobowych był Urząd Miejski w Brzostku.
Rozumiem, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, jak również prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem.
……………………………..………………….………………..................................................
(data i podpis